既成の商品をよりお客様の理想に近づけるために、仕様変更やサイズ変更などのセミオーダーを承っております。

■ 氏名

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■ ご住所　　※マンション・アパート等にお住まいの方は必ず部屋番号までご記入ください

都道府県： 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

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■ 帽子をかぶる方のお名前　※日常生活用具給付をご利用の方はご記入ください

■ 帽子を被る方の年齢(任意)

■ 帽子を被る方の性別(任意)

■ 特注希望商品（色、サイズもご記入ください）

■ ご希望内容　(複数選択可)

■ 備考

■ 日常生活用具給付の利用有無　　※詳細はページ下部の「日常生活用具給付事業について」をご確認ください

■ ※特注商品のご返品はお受けできかねますので何卒ご了承ください。

■ ※旧字体は文字化けいたしますので、備考欄に旧字体使用の旨をご記載ください。

■ 【1】頭囲 （cm）

■ 【2】深さ （cm）

■ 【3】耳の長さ (cm)

■ 【4】耳→目→反対側の耳 （cm）

■ 【5】あご（cm）

■ 【6】上から見た頭の形状　※近い方にチェックを入れてください