日常生活用具給付制度とは、障がいのある方が日常生活を自立した状態で円滑に過ごすために必要な用具の購入を公費で助成する制度のことです。

■ 氏名

■ メールアドレス

■ 電話番号

■ 対象者氏名（帽子を使用する方）

■ 対象者住所　　※マンション・アパート等にお住まいの方は必ず部屋番号までご記入ください

都道府県： 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

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■ 見積書送付先　※マンション・アパート等にお住まいの方は必ず部屋番号までご記入ください

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■ 希望商品名

■ 希望カラー

■ 希望サイズ

■ 備考

■ ※旧字体は文字化けいたしますので、備考欄に旧字体使用の旨をご記載ください。